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医保是百姓的救命钱 岂能跑冒滴漏?

2018-11-26 09:56:15 来源:人民日报 繁体中文 关闭 收藏 打印 复制

  麻辣财经:医保是百姓的救命钱,岂能跑冒滴漏?

  人民日报中央厨房 李红梅

  日前,央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点机构骗保事件。病人是演的、诊断是假的、病房是空的……如此明目张胆的骗保行为,引起全社会关注,也令人感觉震惊:医保是老百姓的救命钱,是国家为患者支付的费用,就这么随随便中饱私囊?

  事件曝光后,国家卫健委派出工作组督导,国家保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场,督导查处工作。胡静林指出,骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

  利益驱动,致骗保现象屡禁不绝

  不需要做任何治疗,每位“患者”被刷掉1000多元费用,由医保报销90%多,报销的这笔钱,就从医保基金进了医院的腰包。像这样有组织的策划“患者”住院,医院一年可以轻松获得上千万元的医保收入,并且几乎不消耗成本。

  然而,这类骗保事件并不是个案。今年初,新华社记者通过暗访发现,安徽一家医院为了套取医保资金,该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假,患者只要有社保卡,得什么病、拿什么药、谁来体检,都可“点单”。

  前不久,有媒体报道鞍山市某医院原院长以“创收”为名,要求全院职工“拉人头”住院,通过伪造虚假病历、住院治疗费等方式,共虚报应收鞍山市某医院的保险住院统筹拨付款6407万余元。

  按照主体不同,骗保现象大致可以分为三类:一是医患合谋造假骗保,二是医院单独造假虚开费用,三是患者“假看病”套现。

  一般来说,由机构发起的骗保事件,往往是检查、诊断、住院一条龙造假,性质更加恶劣,数额也更加巨大。对于患者来说,由于有利可图,对医院行为愿意配合。其他一些骗保现象,如虚报项目、套取现金、开药倒卖、挂床住院、小病大治、过度等也不少见。

  保障是我国的一项基本社会保障制度,通过多年努力,我国已建立起世界上最大的保障网,实现了保障全覆盖。

  但是,医保的钱不是大风刮来的,就拿居民基本保险基金来说,既有每个人缴的钱,也有国家补贴的钱。财政部最新公布的数据显示,2017年,居民基本保险基金收入6838.33亿元,其中缴费收入1812.72亿元,财政补贴收入4918.68亿元。从这组数据可以看出,个人缴费是一小部分,国家补贴是大头。

  有了这张医保网,一个人每年缴费几百元,一旦生病住院就可以报销几千元、上万元,甚至几万元的费用,这对很多家庭来说看病负担大大减轻,“因病致贫”、“因病返贫”现象明显减少。

  如果这笔钱不看管好,被不良医院和假患者装进了自己腰包,那真正用在上的钱就少了,意味着每个人的保障水平下降。“医保基金是群众的救命钱。欺保行为既严重损害群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺保事件,各级保障部门要高度重视,强化责任心、增强紧迫感,敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题。通过有力的监管手段擦亮医保品牌,树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。” 胡静林强调。

  从行业管理、法律惩治等多方面堵住漏洞

  从监管上来说,医保管理部门长期对骗保行为进行打击,司法部门也会进行刑事责任认定。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  医保基金是救命钱,国家从未放松过打击医保基金的行为。为何仍有各种各类机构违法冒险?明知是救命钱,为何参保人还愿意拿出医保卡给医院骗保?这与医保制度本身密切相关,也与监管、惩处力度不够有关。

  保险制度是一种第三方付费机制,其作用是参保人在机构看病时,可以通过保险基金覆盖一些成本,从而降低疾病风险。由于保险大数法则的作用,统筹管理的医保资金能帮助参保人群抵御灾难性风险。

  但这样的付费机制,也可能引发服务机构“向钱看”。机构通过过度诊疗产生更多的项目,报销更多医保的钱。这种制度本身带来的风险,并非只有中国有,所有采用保险制度的国家都面临着同样风险。

  从专业管理的角度来看,保险部门的支付方式主要还是传统的按项目付费,即机构花了多少,医保再看能报多少,属于事后管理。这种支付方式过于被动,对行为的约束作用明显不足。按照规定,如果出现不足,地方政府还会予以补足。这种单纯以收支平衡为目的的基金管理方式,在不断增长的需求、医保基金规模越来越大的形势下,其漏洞会越来越凸显。更何况全国机构成千上万家,报销项目数不胜数,相对来说,医保经办力量明显不足,在参公管理的情况下,其服务能力、技术水平有待提高。

  常委会常委、中国社会保障学会会长郑功成认为,对于骗保行为需要综合治理:

  (来源:人民日报)

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